本期策划：晨报记者 崔颖 解雯赟
经络学说一出现便受到历代医家的重视和推崇，正如《灵枢·经脉》篇所说：“经脉者，所以能决死生，处百病，调虚实，不可不通。 ”
据《络病学基础和临床研究》介绍：从经脉支横旁出的络脉循行于体表的称之为阳络、浮络，循行于体内的成为阴络，“脏腑隶下之络”，根据部位不同称之为心络、脑络、肝络、肾络。提出“络以通为用”。现代研究发现肾脏纤维化（内皮细胞损伤）与瘀血（内）阻络密切相关，活血化瘀药物可以改善肾功能，抑制纤维化进展。对此，上海中医药大学附属曙光医院肾内科主任何立群教授提出，肾络病可以活血通络为治疗原则。
何立群教授表示，经典的活血化瘀药物，如当归、丹参、川芎、桃仁等的现代药理研究表明，此类药物可调节花生四烯酸包括前列腺素和血栓素A2，使得血小板解聚，血管扩张，减少肾组织缺血低氧，提高机体抗缺氧能力，清除自由基，改善血液动力学，调节高脂血症，改善高凝状态。临床应用丹参注射液、血塞通、疏血通、川芎嗪（阿魏酸哌嗪）等中成药制剂，可改善肾功能，调节血脂代谢。
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肾纤维化包括肾小球硬化和肾间质纤维化（Renalinterstitialfibrosis，RIF），是所有慢性肾脏病（Chronickidneydisease，CKD）进展至终末期肾功能衰竭的共同通路和病理基础。肾纤维化过程涉及很多细胞和分子参与，多种因素相互作用，机制非常复杂。祖国医学没有“肾纤维化”一词，归属于中医“虚劳”、“关格”等范畴。正虚、浊毒、瘀血是导致和促进慢性肾纤维化的重要病理因素，提出“补益脾肾”、“祛湿化浊”、“活血化瘀”是改善慢性肾功能衰竭（Chronicrenalfailure，CRF）的重要大法。
肾纤维化是多种肾脏疾病发展至肾功能衰竭的共同病理过程，它和肾功能的关系较肾小球硬化与肾功能的关系更为密切。其发病机制迄今为止仍未得到完全阐明。通常认为是多因素综合作用的结果，涉及肾脏固有细胞转化成肌纤维母细胞并在肾间质中聚集、细胞外基质合成增多及降解减少、促纤维化细胞因子表达上调、单核巨噬细胞等炎症细胞的浸润、氧自由基生成过多及清除减少及肾间质细胞凋亡等方面。肾间质纤维化是以细胞外基质 （extracellular matrix，ECM）的不断积聚和α-平滑肌肌动蛋白（αsmoothmuscleactin，α-SMA）阳性的肌纤维母细胞的不断新生、活化为特征的过程。
对于肾间质纤维化病理进展的研究追根溯源，信号转导通路是关注的焦点和热点。
慢性肾衰何以从络病论治
慢性肾衰何以从络病论治？先请上海中医药大学附属曙光医院肾内科的主任何立群教授来分析一下肾小球病。该病属络脉病变，肾小球就是现代医学所讲的毛细血管球，是由入球小动脉和出球小动脉缠绕形成的毛细血管球，在肾脏呈立体网状分布。
其与中医所谓络脉是经脉的分支，是从经脉支横别出、逐层细分、渐至络体细窄迂曲的结构特点相似。发生在肾小球的原发性或继发性疾病可归于肾脏络脉病变有其显而易见的肾脏组织结构学基础。
何立群教授指出，因于络脉是经脉的细小分枝，是从经脉支横旁出，逐层细化，纵横交织成网，其外络皮肉筋骨，内络五脏六腑，其中分布于五脏六腑之络脉称脏腑之络。
络脉具有以下病理特点：由于络脉细小，络道狭窄，故络脉中的气血常较经脉为少。当经中气血稍有亏耗时，络中气血就显得不足，多见络虚失荣的虚证。血压偏低的人容易出现络脉亏虚的表现，在治疗慢性肾衰高血压时不能将血压降得太低；反之，血压也不能过高，现代医学研究发现，血压过高时，肾脏内存在着完整的RAS系统，在肾小球疾病过程中被激活，会产生大量的血管紧张素Ⅱ （AngⅡ），从而导致肾内血管收缩。
肾络细小迂曲的结构特点决定其气血环流缓慢，容易因各种致病因素的作用而导致亏虚，气虚鼓动无力则气行迟缓而生滞，津液失气运则凝聚而成痰；血失气帅则血行失畅而致瘀；气虚失于统摄，血溢络外，反过来压迫肾络，导致络道狭窄，亦可导致络道瘀阻不通。痰瘀两者既是病理产物，又可作为新的致病因素，相互影响、转化，胶结阻于肾之络脉，此即“孙络水溢，则经有留血”（《素问·调经论》），“血积既久，亦能化为痰水”（清代唐容川《血证论》），进而导致肾络自身功能失调，同时肾络病变亦会影响津血的运行，从而引起痰瘀的化生。由于肾络细小，络道狭窄，络中气血易于亏少，因此至虚之处乃容邪之所，从而易于为邪气所侵犯；又因为络脉体细道窄，已入之邪极易阻滞络气，障碍络血，并与络中痰浊瘀血相互攀援，结成巢穴，久居络中，且不易为草木类药物所剔除。
何立群教授认为，在治疗上可选用活血化瘀通络法来治疗慢性肾衰。根据近几年文献资料的初步统计，中药复方中使用大黄、丹参、三七、红花、桃仁、当归等活血药的比例最高。
病理改变与“瘕”类似
CKD进展到CRF确切的发病机制目前尚不清楚，肾脏纤维化包括肾小球和肾间质纤维化，是各种慢性肾脏病的进展到终末期肾病的共同途径。目前研究认为，细胞外基质在肾间质的过度沉积和积聚以及成纤维细胞增生，是多种细胞、生长因子、细胞因子共同参与，相互作用，最终导致细胞外基质合成、降解减少、过度沉积的结果。
据何立群教授介绍，中医文献中没有慢性肾衰肾脏纤维化的记载，借助现代医学光镜、电镜等现代化科技手段来观察肾病的病理形态学，可以发现肾脏纤维化的病理改变与中医微观辨证的癥瘕描述类似，癥瘕由于正气亏虚，脏腑失和，气滞、血瘀、痰浊、水湿、湿热、浊毒等蕴结而成。从病机上看，慢性肾衰肾纤维化病变的实质和络脉病变的实质是一致的，细胞、组织形态学的不可逆转的变化是络病发展的晚期阶段。
根据多年临床经验的总结，何立群教授认为CRF的病机是本虚标实。本虚为脾肾阳虚、肝肾阴虚、气阴不足、阴阳两虚；标实为湿浊、水停、动风、瘀血。肾病日久，气血不足，气虚血虚，气机不畅，气滞血瘀，络脉阻塞，而慢性肾衰从发病至死亡，有肾小球纤维化、肾单位毁损，即所谓存在“微癥瘕”。所以从慢性肾衰肾脏纤维化的病理上看，是与瘀血内停的表现相符的，临床大量研究表明CRF患者或多或少见有血瘀证。因此血瘀气滞、络脉阻塞是本病的病机特点之一，如面色晦黯或黎黑、肌肤甲错、腰部有固定痛、唇甲青紫、舌质紫黯有瘀点、脉涩等。
最后，何立群教授介绍了他们研制的在扶正祛邪基础上着重活血化瘀的抗纤灵方。方中丹参益气活血补血，“一味丹参，功同四物”，性微寒；桃仁祛瘀活血，性平；当归，补血活血，性温；牛膝，补肾活血，性平；制大黄，清热泄浊活血，性寒。全方以活血祛瘀为特征，兼以扶正泻浊，攻补兼施，温凉并用，使泻而不伤正，补而不滞邪。因此抗纤灵方能改善肾功能，减少蛋白尿，降低尿TGF-β，延缓慢性肾衰进展。其保护肾功能的作用与改善脂质代谢、改善肾血液动力学、抑制致肾纤维化因子有关。
阅读延伸
慢性肾衰诱发加重因素很多，积极控制饮食、降压、减低蛋白尿和改善脂质代谢可以延缓肾衰的进展，但是老年患者肾小球的功能仍然以每年1ml/min左右的速度下降，主要原因是原发病的蛋白尿没有得到有效控制。
对于慢性肾脏病（CKD2-3期）患者，积极评估是否会进展和进展速度、治疗并发症是当务之急，目前可以明确延缓CKD进展的治疗措施主要是严格降压和 ACEI/ARB类药物的使用。降压对肾脏的保护作用已经非常肯定，血管紧张素I、Ⅱ（Ang-I、Ang-Ⅱ）是肾素-血管紧张素系统（RAS）的重要组成部分。应用血管紧张素受体拮抗剂可以减少蛋白尿，延缓肾病的进展，尿TGF-β的定期检查可以作为慢性肾衰肾纤维化进展的一个监测指标。
何立群
医学博士，博士生导师，博士后合作导师，主任医师，教授。上海市中医药研究院中医肾病研究所所长，上海中医药大学附属曙光医院肾内科主任，上海市领军人才，上海市优秀学科带头人；国际科技合作计划评价同行专家，国家自然科学基金同行评议专家，国家发展改革委员会药品价格评审专家，国家FDA药品评审专家，中华中医药学会肾病分会副主任委员，世界中医药联合会肾病专业委员会常务理事，中华医学微量元素学会、中华预防医学会微量元素与健康学会理事，中国中西医结合学会肾病分会常委，上海市中医药学会常务理事，上海中医学会肾病分会主任委员，上海市中西医结合学会肾病分会副主任委员，上海市医学会肾病分会委员，上海市市级医疗单位劳模联谊会理事，上海市政府采购咨询专家，上海市卫生系列高级职称资格评审委员会委员兼学科组中医一组组长。
长期从事中西医防治慢性肾脏疾病的临床和基础研究，在治疗慢性肾炎、肾病综合征、蛋白尿、血尿、早中期慢性肾功能衰竭、慢性尿路感染、肾盂肾炎肾小管间质病变等方面取得显著的成绩。首创从湿热、瘀血和热毒角度治疗慢性肾衰（CKD2-3期）系列方药研究获教育部、上海市、中华中医药学会科技进步二等奖，上海市中医药学会一等奖，上海市优秀发明奖金奖、银奖共8项，获授权专利3项。
