肾小管性酸中毒（renal tubular acidosis,RTA)是由于近端肾小管重吸收碳酸氢盐或远端肾小管排泌氢离子功能缺陷所致的临床综合征,根据肾小管受损部位及其病理生理基础分为4型：Ⅰ型为远端肾小管酸中毒（distal renal tubular acidosis,DRTA)又称经典型肾小管酸中毒。Ⅱ型为近端肾小管酸中毒（prowimal renal tubular acidosis,PRTA).Ⅲ型为Ⅰ型和Ⅱ型的混合，又称混合型,Ⅳ型肾小管酸中毒是由于先天性或获得性醛固酮分泌不足或肾小管对醛固酮反应不敏感所引起的代谢性中毒和高血钾症。每型探寻 其病因又可分为原发性或继发性肾小管酸中毒。
小儿肾小管性酸中毒是由什么原因引起的？
分为原发性和继发性。①原发性：属于常染色体隐性遗传疾病，亦有报告属常染色体显性遗传的先天性远肾单位缺陷。多在婴儿期发病，散发性者可于任何时期发病。②继发性：可由多种原因引起。继发于先天性遗传病如镰状细胞贫血、马凡氏综合症（Marfansyndrome）及爱唐综合（EhlersDanlossynohome）；继发于各种自身免疫性疾病，如全身性系统性红斑狼疮，高免疫球蛋白血症和慢性活动性肝炎等；各种原因造成的钙磷代谢异常，如甲状旁腺功能亢进症、甲状腺机能亢进症等；还可因药物如维生素D中毒，毒物中毒，此外，肾盂肾炎，梗阻性肾疾患也可导致DRTA。
小儿肾小管性酸中毒有哪些表现及如何诊断？
典型的RTA 生化检查具有五低两高特征, 即低血磷, 低血钾、低二氧化碳结合力, 低血清pH 值, 低血钙(或正常) , 高血氯, 高血清碱性磷酸酶。诊断肾小管酸中毒首先要仔细询问病史和认真准确的体格检查。凡遇小儿有生长发育落后、厌食、恶心、乏力；多尿烦渴及尿比重低或脱水酸中毒原因不明者应考虑本症，临床表现为顽固性佝偻病的患儿，或年长儿出现佝偻病、病理性骨折、肾钙化或肾结石症者，应进一步测定血生化和尿pH，当证实有酸中毒及碱性尿时基本可以确定诊断。为确定临床分型和寻找病因可采取以下诊断步骤：①测定尿铵；目的在于排除近端肾小管酸中毒和非肾性高氯性酸中毒。如尿铵＜50mmol/d，应考虑远病肾小管酸中毒。②测定血钾：若为高血钾症可诊断Ⅳ型RTA。若血钾低或正常应测定尿pH并进一步作碳酸氢钠试验、中性磷酸盐试验及硫酸钠试验加以鉴别。
I 型(远曲管型) , 主要是泌H+ 障碍, 当H+ 在体内堆积而发生酸中毒时骨盐动用。目前认为造成骨病的主要原因有：①酸中毒时血pH 下降, 骨钙游离入血, 使钙离子与酸性代谢产物结合排出; ②酸中毒时尿钙排泄增多; ③酸中毒时骨矿失25 (OH)D3 转为1、25 (OH) 2D3 减少; ④低血钙引起继发性甲状旁腺功能亢进致尿磷增多, 血磷降低, 使骨吸收增加, 加重骨病而致成人软骨病, 儿童佝偻病。本组5 例É 型RTA , 均有佝偻病表现, 其中1 例病史6a, 双下肢有严重骨骼畸形。
II 型(近曲管型) , 主要是吸收HCO3- 障碍, 呈有高氯血症性酸中毒, 但多无骨骼改变, 亦不出现肾钙化, 以呕吐及生长迟缓为主要临床表现, 其生长发育落后程度与代谢性酸中毒的严重性及病程长短成正比。生长落后在RTA 中常见, 一般认为由于慢性酸中毒致钙磷吸收障碍造成生长发育迟缓, 但本组因生长落后, 多饮多尿行生长激素刺激试验6 例, 3 例正常, 3 例确诊为GHD。GH 由垂体分泌, 胰岛素样生长因子( IGF21) 是GH 依赖的生长因子。GH 可调节肾IGF21 合成, 而近曲小管、远曲小管和集合管都有IGF21 受体表达。近年Chal2la 等发现酸中毒的老鼠血中IGF21mRNA 和长骨骺板上的IGF21 表达均受到抑制, 且IGF21mRNA 和GH 的变化似乎对酸中毒的细胞影响具有特异性, 这为慢性酸中毒时生长迟缓提供了新的依据。 III 型具有 I、 II 型特点, 大量HCO 3 随尿排出, 又伴尿酸化障碍。 IV型除具高氯血症性酸中毒, 常伴高钾血症, 高钾的形成与醛固酮及肾小管泌H+ 功能受损有关。 如无上述典型五低两高特征, 而有持续性代谢性高氯性酸中毒, 尿pH值在6 以上, 而一般酸中毒患者尿pH 可下降至4. 5, 这在鉴别诊断有较大意义, 在除外其他原因时, 则RTA 的可能性很大。笔者认为, 对于具有生长发育迟缓、多饮多尿、肌无力、佝偻病、难以治疗的慢性呕吐、脱水等任一症状者, 只要血液持续偏酸而尿呈碱性或中性者, 均应警惕本病。 近年有学者提出, 测定尿阴离子间隙分型, 即尿中Cl- >N a+ + K+ 提示为Ê 型RTA , 尿中Cl- < N a+ + K+ 则提示为É型RTA , 与氯化铵负荷试验分型相比, 具有简便快速之特点。
